2020 жылғы 1 желтоқсандағы жағдай бойынша МӘМС жүйесінде шамамен 15,9 млн адам сақтандырылған, бұл халықтың жалпы санының 84%-ын құрайды. Карантиндік шараларға қарамастан, бизнестің төлем қабілетсіздігі МӘМС жүйесіне қатысуды арттырды: шілде айының соңында жүйеде 15,3 млн адам сақтандырылды.
Сақтандырылмаған адамдардың саны 3 млн-нан астам адамды құрайды, олардың тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық көмек алуға құқығы бар, оған жедел жәрдем, емханалардағы амбулаториялық көмек, сондай-ақ шұғыл стационарлық көмек және әлеуметтік мәні бар аурулар кезіндегі медициналық көмек кіреді. Сондай – ақ, «енбей қалған» адамдарды – соңғы жылы аударымдары және (немесе) жарналары бар, бірақ соңғы айларда оларды жасауды тоқтатқан адамдарды жеке бөліп көрсеткен жөн-олар шамамен жарты миллион адамды құрайды.
Сақтандырылған тұлғалардың жалпы санынан 11,2 адам жеңілдікті пайдаланушылар болып табылады, олар үшін жарналарды мемлекет төлейді. Бенефициарлардың негізгі бөлігі-балалар мен зейнеткерлер – сәйкесінше 6,5 миллион және 2,2 миллион адам, бұл жеңілдік санаттарының жалпы санының 78% құрайды. Сондай-ақ, жүкті әйелдер мен бала туу және бала күтімі бойынша демалыста жүрген адамдар, мүгедектер, көп балалы аналар, студенттер, жұмыссыздар, АӘК алушылар және т. б. жеңілдіктерге ие.
МӘМС жүйесіне жарналар мен түсімдер
2020 жылғы 1 желтоқсандағы жағдай бойынша МӘМС түсетін түсімдер сомасы биыл-494,6 млрд теңгені құрады. 2020 жылы түсімдердің ең көп сомасы жеңілдікті алушылар үшін мемлекеттің жарналары – 272,1 млрд теңгені немесе барлық түсімдердің 55% құрады. Өз қызметкерлері үшін жұмыс берушілердің аударымдары жалпы сомасы 143,6 млрд теңгені немесе 29% – ды құрады. Жеке тұлғалар жарналарының үлесі 16% құрады, олар келесіге бөлінеді:
– жұмыскерлердің жарнасы – 63,0 млрд теңге;
– жеке кәсіпкерлер мен жеке практикамен айналысатын адамдардың жарналары – 9,0 млрд теңге;
-азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша жұмыс істейтін жеке тұлғалардың жарналары – 2,0 млрд теңге;
– БЖТ төлеушілердің жарналары – 2,7 млрд теңге;
– өзін-өзі төлеу жарнасы-1,9 млрд теңге.
Өңірлер бөлінісінде ең көп аударымдар мен жарналар Алматы қаласына – 38,9 млрд.теңге және Нұр-сұлтан қаласына – 24,4 млрд. теңге түсті. Ең азы-Солтүстік Қазақстан облысында – барлығы 5,5 млрд.теңге.
Халыққа медициналық қызмет көрсету
2020 жылдың 11 айында жедел медициналық көмекке 6,6 млн төленді, бұл 2019 жылдың сәйкес кезеңімен салыстырғанда 11% аз.
Биыл күндізгі стационарға 967 мың емдеуге жатқызу жүргізілді, оның ішінде ТМККК шеңберінде – 456 мың және МӘМС жүйесінде – 511 мың емдеуге жатқызу. Сонымен қатар, күндізгі стационар жағдайында ТМККК шеңберінде амбулаториялық гемодиализдің 847 мың сеансы өткізілді, бұл 2019 жылмен салыстырғанда 17% жоғары.
2020 жылдың 11 айында 2,5 млн жуық пациент тәулік бойы стационарларға жатқызылды. Бұл ретте шұғыл емдеуге жатқызудың 13% төмендегені байқалады, бұл емдеуге жатқызу құрылымында 62% және жоспарлы емдеуге жатқызудың 31% ұлғаюын құрады.
Көрсетілген шұғыл емдеуге жатқызулардың негізгі үлесі ТМККК тиесілі және жоспарлы емдеуге жатқызудың негізгі үлесі МӘМС жүйесінде жүзеге асырылады.
Көрсетілген жоғары технологиялық медициналық қызметтердің 8500 жағдайының негізгі үлесі МӘМС қаражаты есебінен жүргізілді – шамамен 95 %. ЖТМҚ жағдайының орташа құны 1 жағдай үшін 1,3 млн теңгені құрады.
2020 жылы медициналық оңалтуды қаржыландырудың едәуір ұлғаюына қарамастан, шектеу шараларын қабылдау және карантин енгізу себебінен жағдайлардың саны (115 мың) іс жүзінде 2019 жылғы деңгейде қалып отыр. Бұл ретте медициналық оңалту МӘМС жүйесінде толықтай дерлік көрсетіледі.
Биыл жаңа коронавирустық инфекциямен күрес аясындағы іс-шараларды қаржыландыруға шамамен 253 млрд теңге бағытталды, оның ішінде:
– Денсаулық сақтау субъектілерінің қызметкерлеріне үстемақы төлеуге 140 млрд теңге бағытталды;
– медициналық көмекке және КВИ таралуын болдырмау бойынша қызметтерге, оның ішінде үйдегі стационарға – 76 млрд теңге;
– ПТР диагностика қызметіне-28 млрд теңге;
– мобильді бригадалардың шығуына – 8,6 млрд теңге.
Қордың негізгі міндеті медициналық ұйымдарды үздіксіз қаржыландыру болды. Қор бұл тапсырманы орындады.
Жыл бойы Қор эпидемияға қарсы іс-шараларға қатысқаны үшін медицина қызметкерлеріне үстемақы төлеуді қамтамасыз етті. Қараша айының қорытындысы бойынша Covid-19 және вирустық инфекциямен күреспен айналысатын 42 мыңға жуық медицина қызметкері жалақыға үстемақы алады
Наурыздан қазанға дейін жалақыға ынталандыру үстемелері: Наурызда-19 340, сәуірде – 42 926, Мамырда – 40 416, Маусымда – 53 160, Шілдеде – 78 963, тамызда – 66 249, қыркүйекте – 36 503, қазанда – 37 893 медицина қызметкерлері. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры осы мақсаттарға 88,9 млрд теңге бағыттады.
2021 жылға арналған медициналық көмекті сатып алу жоспары
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры тегін медициналық көмектің кепілді берілген көлемі аясында (ТМККК) және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) пакеттері бойынша Медициналық қызметтердің негізгі көлеміне 2021 жылға шамамен 1,5 трлн теңге сатып алуды жариялады, бұл сома орташа есеппен 20% артады.
Келесі жылы халықтың қажеттілігінің артуын және елдегі эпидемиялық жағдайды ескере отырып, медициналық көмекті сатып алу көлемінің ұлғаюы болжануда. ТМККК пакетінде бұл инфекциялық аурулары бар пациенттерге, онкологиясы бар пациенттерге арналған медициналық көмекке, паллиативтік қызметтерге қатысты. Сақтандырылған халық үшін мамандандырылған
медициналық көмектің, оның ішінде ауылдық жерлерде қымбат жоғары технологиялық Қызметтердің көлемі артады.
Осы жылдың желтоқсан айында сатып алуды өткізу 2021 жылғы 1 қаңтардан бастап халықты медициналық көмекпен қамтамасыз етуге мүмкіндік береді.
Қор бірыңғай стратегиялық сатып алушы ретінде қызметтерді сатып алудың электрондық форматына көшті. Ол үшін «Электрондық қаржы орталығы» АҚ бірлесіп fms.ecc.kz медициналық қызметтерді сатып алу веб-порталы іске қосылды”. Сатып алудың электрондық форматы рәсімнің ашықтығын қамтамасыз етуге мүмкіндік береді, сондай-ақ қателердің туындау тәуекелдерін барынша азайтады, қағаз құжат айналымын болдырмайды. Мұның бәрі Қор үшін де, медициналық ұйымдар үшін де сатып алу рәсімдерін жеңілдетеді.
Көріп отырғанымыздай, 2021 жылға арналған медициналық көмекті сатып алу жоспарынан шығыс бөлігі өсті және бұл тиісінше Қор тарапынан ресурстық салымдарды ұлғайтады.
Қордың халықпен байланысы
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры кері байланыс арналарын жолға қойды: 1406 байланыс орталығы, Qoldau 24\7 мобильді қосымшасы, SaqtandyruBot телеграмм боты, әлеуметтік желілердегі ресми аккаунттар.
Биыл қорға халықтан 680 мыңнан астам өтініш келіп түсті. Олардың көпшілігі – 65о мыңнан астамы, бұл өтініштердің жалпы санының 95,5% – ын құрайды.
Сондай-ақ, 7 483 шағым, 3 031 алғыс, медициналық қызметтерді ұсынуды жетілдіру және МӘМС жарналарын төлеу мәселелері бойынша 232 ұсыныс, ШОБ қызметкерлері үшін сақтандыру мәртебесін алуға 5 048 өтінім, халықтың жеңілдікті санатына сақтандыру мәртебесін беруге 14 572 сұрау түсті.
7 483 шағым қормен ТМККК шеңберінде және МӘМС жүйесінде медициналық қызметтер көрсетуге шарты бар медициналық ұйымдардың атына келіп түсті. Көбінесе сұрақтар Алматы қ., Нұр-сұлтан Қ., Қарағанды, Павлодар облыстарының, Шымкент қаласының медициналық ұйымдарына қатысты туындады. Барлық шағымдардың атауы Солтүстік Қазақстан, Қызылорда, Атырау облыстарының атына келіп түсті.
Сұрақтардың сипатына қарай азаматтар жиі шағымданады:
– консультациялық-диагностикалық қызметтердің қолжетімсіздігі (жабдықтың болмауы, жолдаманың берілмеуі, кадр тапшылығы, КДК күту ұзақтығы)- келіп түскен мәселелердің шамамен 50%;
– медицина қызметкерлері тарапынан дөрекі қарым-қатынасқа және қызметкерлердің біліксіздігіне;
– медициналық көмек көрсету сапасы;
– ақылы қызметтерге жолдама;
– емдеуге жатқызудан бас тарту;
– жеңілдік көрсетілген санаттарға сақтандыру мәртебесін беру мәселелері бойынша;
– МСАК мамандарының үйде шақыртуға қызмет көрсетуден бас тартуы;
– ТМККК шеңберінде медициналық көмек көрсету мәселелері бойынша.
– Шағымдармен қатар пациенттерден медицина қызметкерлеріне алғыс түсетінін атап өту қажет. Жыл қорытындысы бойынша түрлі байланыс арналары арқылы 3 031 алғыс хат келіп түсті. Ең көп түскені Алматы қ., ШҚО, Түркістан, Маңғыстау облыстарының, Шымкент қаласының медицина қызметкерлерінің атына келіп түсті.
Өтініштерді қарау үшін Қор 3 деңгейлі модельді енгізді:
-1 деңгейде Қордың байланыс орталығының операторлары жауапты болып табылады және азаматтардың мәселелері бойынша кеңес береді. Шағым/өтініш келіп түскен жағдайда операторлар оны тиісті түрде СРМ жүйесінде ресімдейді және 3-деңгейге жібереді.
– 3 деңгейде медициналық ұйымдардың білім алған және білім алған адамдары Қор филиалдарының қызметкерлерімен бірлесіп шағымға/өтінішке жауапты қарайды және ресімдейді.
– Қор қызметкерлері қолдаудың 2-ші деңгейі болып табылады және медициналық ұйымның жауабын растайды немесе келіспеу себебін негіздей отырып, пысықтауға жібереді.
Осылайша, қор МҰ және филиалдармен бірлесіп, пациенттердің құқықтарын қорғау жөніндегі жұмысты жүргізе отырып, әрбір өтінішті қарайды.
Бұдан басқа, Қордың ресми аккаунттары арқылы жұмыс жалғасуда. Ресми аккаунттарға азаматтардан 1483 өтініш келіп түсті. Facebook немесе Instagram – дағы жарияланымдар арқылы өтініштер саны – 56, пікірлер арқылы – 832, жеке хабарламалар арқылы-595.
Бұл ретте өтініштердің тоналдылығы бейтарап-теріс бағытта белгіленген (52% немесе 771 өтініш – бейтарап, ал 712 өтініш немесе 48% – теріс).
Әлеуметтік желілерді пайдаланушылардың Топ-10 сұрақтары:
1. ТМККК және МӘМС пакеттері дегеніміз не? Олардың айырмашылығы неде және осы пакеттер аясында көрсетілетін қызметтер туралы ақпаратты қайдан білуге болады?
2. Қазіргі уақытта мен жұмыс істемеймін. Менің жағдайымда сақтандыру мәртебесін алудың қандай тәсілдері бар?
3. Менің ауруым әлеуметтік маңызды немесе созылмалы аурулардың тізіміне жатады ма? Бұл жағдайда маған қандай қызметтер мен дәрі-дәрмектер қажет? Маған емханада есепке тұру және бақылау үшін сақтандыру мәртебесі қажет пе?
4. Емханаға қалай тіркелуге болады? Мен тіркелу үшін жеке медициналық ұйымды таңдай аламын ба? Тіркеу кезінде бас тартудың қандай ережелері, алгоритмі және негіздері бар?
5. Азаматтардың қандай санаттары жоспарлы, шұғыл түрде стоматологиялық қызметтерді тегін ала алады? Мұндай медициналық қызметтер пакетіне не кіреді?
6. Мен БЖТ төлеушімін. Төлемнің осы түрін төлеу ережелері қандай және қандай жағдайда «сақтандырылған» мәртебесі беріледі? 2020 жылдың қаңтарынан бастап өткен 12 ай үшін ақы төлеу керек пе?
7. Артериялық гипертензиясы, қант диабеті және өкпенің созылмалы обструктивті ауруы бар пациенттерге қандай дәрі-дәрмектер мен медициналық қызметтер қажет?
8. Емханада профилактикалық тексеруден қалай өту керек? Бұл тегін бе?
9. Сақтандырылмаған жүкті әйелдерді қалай есепке алуға болады? Сақтандыру мәртебесі қажет пе?
10. Егер ағымдағы жылы аударымдар жасалмаса, 2021 жылы сақтандыру мәртебесін қалай алуға болады? Өткізу ақысын қалай төлеуге болады? Қарыз 2021 жылға ауыстырыла ма? Өзін-өзі жұмыспен қамтыған немесе өзін-өзі жұмыспен қамтыған төлеушілер үшін төленбеген кезеңдер үшін өсімпұл есептеле ме?
М. Иманғалиева, “Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры” КЕАҚ басқарма төрағасының кеңесшісі
ПІКІРЛЕР